Zomergasten 2015: Damiaan Denys. Expliciet impliciet

Of Damiaan Denys, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam en afdelingshoofd psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum (AMC), in zijn opzet geslaagd is – ‘iets van dat impliciete tot uitdrukking brengen’ – waag ik te betwijfelen, maar het verhaal dat hij vertelde over zijn vak – wat is psychiatrie, waar liggen zijn grenzen, welke uitwassen zijn onwenselijk – maakte dat Zomergasten 2015 waardig werd afgesloten.

En hoewel Wilfried de Jong ook gisteren niet altijd even scherp luisterde, leek het met Damiaan Denys wel te klikken.

Psychiater zijn
‘Dit is psychiatrie’, zegt Damiaan Denys voordat hij een fragment uit The Silence of the Lambs laat zien (de eerste ontmoeting tussen Hannibal Lecter en Clarice Starling). Om dat daarna toe te lichten: ‘Iemand die in messcherpe bewoordingen de essentie van een persoon beschrijft. Dat is wat psychiatrie moet zijn: zien, lezen, tot de essentie doordringen en de persoon optillen en beter maken’.

Voordat Damiaan Denys geneeskunde ging studeren om zich vervolgens te specialiseren, studeerde hij filosofie. Hoewel die studie hem onvoldoende bracht – ‘ik wilde het leven en de dood voelen. Nadenken over was voor mij niet voldoende’ – laat hij niet na te benadrukken hoe belangrijk het hebben van een wereldbeeld is om als psychiater zijn grenzen te bepalen. Want: ‘wat is een gezond mens?’

Beter maken is in de visie van Damiaan Denys op zijn vak een kernbegrip. Hij ziet het niet als zijn taak om mensen goed of gelukkig te maken, maar gezond. ‘Een gezond mens is niet per se een gelukkig mens. In mijn filosofie horen tekortkomingen bij het leven.’ Een mens goed maken, laat Damiaan Denys graag over aan een pastoor of een ethicus.

(niet zomaar een intermezzo)
Uit de aflevering van Een schitterend ongeluk over Oliver Sacks koos Damiaan Denys vanwege het overlijden van Sacks – ‘hij heeft een enorme bijdrage geleverd aan de ‘neurowetenschappen’ – twee fragmenten. In het eerste vertelt Oliver Sacks over het gevoel onsterfelijk te zijn dat hij relatief lang had (pas toen hij op een afgelegen plek viel en voelde dat het niet vanzelfsprekend was dat hij veilig thuis zou komen, gaf hij toe aan het idee te moeten sterven). In het tweede fragment heeft hij het over zijn idee over een voltooid leven: pas als hij in staat is geweest om erfgoed en kennis over te dragen, is voor hem het moment van sterven gekomen.

Damiaan Denys die zich op zijn 45e realiseerde dat het leven eindig is (‘Voor alles is een bepaalde tijd’) vatte zijn opvattingen over (leven en) de dood samen in twee uitspraken: ‘Je moet met de dood kunnen lachen om daadwerkelijk te leven’ en ‘Je kunt niet bang zijn voor de dood, omdat de dood niet gedacht kan worden’.

Het vak, door/in de ogen van anderen
Damiaan Denys heeft niet alleen met zijn eigen opvattingen over het vak te maken, maar moet vaak ook met lede ogen aanzien hoe er door anderen mee omgesprongen wordt.

Ter illustratie laat hij een commercial over vezels zien, waarin ‘coping with disbelief’ en het ‘Irrational Disbelief Syndrome‘ commercieel uitgebuit worden.

Deze reclamespot – ‘reclame is een van de meest creatieve disciplines’ – laat het absurde universum zien waar we door de gezondheidszorg in terechtgekomen zijn. Marktwerking leidt tot niet bestaande syndromen en symptomen.’

Volgens Damiaan Denys is de gezondheidszorg onbetaalbaar geworden door de marktwerking en verliest Nederland langzaam maar zeker zijn positie in de wereldtop als het om psychiatrie gaat. Omdat hij bepaalde diagnoses niet meer mag stellen (omdat behandeling dan niet vergoed wordt), moet hij zich soms in bochten wringen.

Oplossingen ziet Damiaan Denys wel: ‘ De marktwerking er uit halen’ (Wilfried de Jong vergat tot tweemaal toe te vragen wat Denys precies onder marktwerking verstaat) en ‘het vertrouwen tussen artsen, ziektekostenverzekeraars en beleidsmakers herstellen, zodat een eind gemaakt kan worden aan de overregulering’.

—

The brain as explained by John Cleese is ook al geen goed voorbeeld van de manier waarop de neurowetenschappen gezien worden. ‘John Cleese doet een neurowetenschapper na. Er wordt in de neurowetenschappen veel gekletst. Het is een grote discipline, maar ook heel ingewikkeld. Mensen verliezen zich. De metaforen staan zo ver van de werkelijkheid af dat we in een kunstmatig wereldje gecreëerd hebben.’

‘Een neurowetenschapper is niet altijd meer op zoek naar de waarheid. Hij maakt onderdeel uit van een systeem dat zichzelf in stand houdt.’

Psychiater worden
Een van degenen waar Damiaan Denys veel van geleerd heeft is psychoanalyticus Jacques Lacan, ‘onbemind in Nederland’ (omdat Nederland een veel explicietere cultuur heeft dan Frankrijk, waar Lacan een typische exponent van is). Uit Lacan parle laat hij drie fragmenten zien: de entree van Lacan, een passage over zijn opvattingen over de dood (in relatie tot geloof), en het optreden van een ongenode gast.

Tijdens zijn studie las Denys veel van Lacan. ‘Ik snapte niet wat die man wou zeggen. Pas jaren later begreep ik dat het daarom ging. Om het niet begrijpen. Om de stilte tussen de woorden. De kaders om het schilderij.’

Jacques Lacan bracht hem respect voor het onbegrijpelijke bij: ‘Het inzicht dat wat ontsnapt aan de betekenisregisters belangrijk is. In de psychiatrie gaat het om onbegrijpelijkheid. Onbegrijpelijk is niet hetzelfde als abnormaal.’

De ongenode gast in Lacan parle is wat tegenwoordig ‘een verwarde man’ genoemd wordt. Damiaan Denys spreekt tegen dat er tegenwoordig meer verwarde mannen zouden rondlopen. ‘Het contingent is gelijk, de bejegening is anders. De ontvankelijkheid voor de dialoog is verdwenen.’ Terwijl een gesprek aangaan – zoals toen, in Lacan parle – eigenlijk het beste is: ‘Beschouw de man als iemand die nu, op dit moment, verward is.’

Maar de samenleving is volgens Denys bang voor het abnormale. ‘Dat “verwarde mannen” naar wapens grijpen, zegt iets over de maatschappij.’ Gehoord worden, een podium krijgen, is er zonder drastische maatregelen niet meer bij.

Nederland – België
Damiaan Denys, geboren in Kortrijk en schoolgegaan op de plek waar de Guldensporenslag plaatsvond (onder de poort doorlopen met daarop het jaartal 1302 gaf hem het gevoel onoverwinnelijk te zijn: ‘wij zijn een klein land, maar als het erop aankomt, verslaan wij het grootste leger’) werkt (Amsterdam) en woont (Barneveld) inmiddels al weer een jaar of vijftien in Nederland.

Beide landen verschillen volgens Denys nogal. Ook als het humor betreft: ‘De humor en Vlaanderen is zachter.’ Denys raakt ontroerd door een scène uit Eigen kweek waarin Frank zijn ‘importbruid’ rijles geeft, en middels metaforen probeert haar ervan te overtuigen dat het hem om liefde en niet om seks gaat.

‘Ik ben ontroerd. Ik ben ook van West-Vlaanderen. Die identiteit raak je niet meer kwijt.’ Denys vat die identiteit samen met de woorden onbeholpenheid en oorspronkelijkheid’

Ondanks zijn wortels toog hij naar Nederland. ‘Vlaanderen is klein en bekrompen. Ik wilde ontsnappen aan het lieve dorp. Nederland heeft iets heel internationaals.’

—

Turks Fruit bracht hem op het idee van Amsterdam. ‘Een stad waar je zo kunt fietsen, daar moet ik zijn. Dit is icoon voor Holland. Voor zijn durf, zijn lef.’

Dat Nederland is inmiddels verdwenen, volgens Damiaan Denys. ‘Dat mis ik nu. Het nonchalante, de lachende kijk op de wereld. Nu gaat het veel meer om “control”.’
Waar Nederland vroeger mensen leerde zwemmen in plaats van bij al het water hekken te plaatsen, krijgen (spreekwoordelijke) hekjes tegenwoordig steeds vaker de voorkeur.

Veel wordt volgens Denys gestuurd door angst. Dat mensen bang zijn tekort gedaan te worden door de komst van vluchtelingen komt voort uit aangeboren angstgevoelens, ‘maar het is aan beleidsmakers en media om die angst in te kaderen. Om feiten van een context te voorzien.’

‘We leven in een geïndividualiseerde samenleving en vinden dat we zelf onze vrijheid moeten ontwikkelen. Dat we zelf verantwoordelijk zijn. Maar leven is een lastige opgave.’ Zit het tegen, dan is angst een emotie die opgeroepen wordt in de strijd tegen al dan niet reële bedreigingen.

Angst, stoornissen en jezelf verliezen
Damiaan Denys heeft werk gemaakt van het behandelen van patiënten die last hebben van angst- en andere stoornissen.

Angst kun je (aan)leren. Als het Little Albert Experiment iets bewijst, dan dat (maar Damiaan Denys vindt dat het onderzoek dat Watson aan het begin van de vorige eeuw deed eigenlijk te weinig heeft opgeleverd om de risico’s te rechtvaardigen).

Kleine Albert wordt bang gemaakt (hij leert bang te worden voor knuffelbare dieren, nadat hij hun aanwezigheid in verband heeft gebracht met het geluid van metaal op metaal: in feite is hij bang voor dat geluid).

‘Conditionering is een belangrijk begrip in mijn vak. Conditionering vormt de brug tussen mind en brain, tussen de geest en de hersenen. Het is moeilijk om “dingen” te vinden die je zowel vanuit de geest als de hersenen kunt onderzoeken.’

Op de kaart van de hersenen zijn nog veel witte gebieden. Er wordt nog veel niet geweten. ‘We weten nog maar een fractie van de werking van de hersenen.’

Waar geconditioneerd wordt, kan ook gedeconditioneerd worden, bijvoorbeeld met behulp van gedragstherapie, waardoor bij patiënten gewenning optreedt aan onprettige ervaringen.

—

A fearless climber laat een andere manier zien waarop angst overwonnen kan worden. Alex Honnold klimt zonder gezekerd te zijn aan de wand. Damiaan Denys, die een klein beetje weet wat klimmen is: ‘Als je geklommen hebt, weet je hoe precair angst is. Als de angst toeslaat ben je nergens meer.’

‘Ik word altijd blij als ik Alex Honnold al klimmend zie. Zoveel zelfvertrouwen. Het is enorm indrukwekkend dat iemand dat kan. A fearless climber bewijst voor mij dat angst niet in de wereld maar in jezelf zit. En als je die angst kunt overwinnen…’

De sleutel tot het overwinnen van de angst is in het geval van Alex Honnold ‘zijn techniek vervolmaken. Door uren te klimmen, heeft hij met zijn angst leren omgaan.’

Denys put hoop uit wat Alex Honnold voor elkaar kreeg. ‘Als je de angst wilt laten verdwijnen kan dat.’

In breder perspectief (aansluitend op wat hij eerder beweerde): ‘Hij is in staat de dood uit te lachen. De dood belemmert ons, omdat we bang zijn.’

—

Wat de klimmer doet, is zich overgeven, zich niet verliezen in het uitoefenen van controle. Dat laatste – controle uit willen oefenen – is de kern van dwangstoornissen. Hoe dat kan werken, illustreert Damiaan Denys aan de hand van een fragment uit de documentaire Out of Control, dat duidelijk moet maken hoe mensen met een dwangstoornis zich voelen.

Het meisje in de film filmt zichzelf gedurende een groot deel van de dag, omdat ze bang is dat ze iemand zal vermoorden of iemand de opdracht zal geven een moord te plegen. ‘Het laat zien hoe mensen juist door extreem te willen controleren, de controle verliezen.’

‘Het lijden is voor de patiënte niet altijd inzichtelijk. Daarom is het belangrijk klachten te registeren, te kijken wat de impact van de klachten is en de mogelijkheden tot behandelingen af te wegen.’

Er zijn grofweg twee manieren om de behoefte aan controle af te leren. ‘Je kunt patiënten confronteren met die behoefte en ze eraan blootstellen (exposure) of streven naar het verhinderen van de handeling die hoort bij de dwangstoornis (response prevention).’

—

Tegenover het extreem willen controleren van het eigen handelen, staat het je ergens in verliezen. Volgens Damiaan Denys is ‘je ergens in verliezen zonder jezelf te verliezen de essentie van alle (esthetische) creativiteit.’

Sonny Boy Williamson die Bye bye bird speelt/zingt is daar volgens hem een goed voorbeeld van. ‘Hij gaat op in wat hij doet. Hij overstijgt zichzelf door als subject te verdwijnen in de act, met behoud van waardigheid.’

‘Je verliezen in iets is nog niet zo eenvoudig. Je moeten verliezen, is precies niet wat de essentie is. Het gaat om ontvankelijkheid. Om het ontsnappen aan de controle.’

Deep Brain Stimulation / Diepe hersenstimulatie
In zijn streven zijn patiënten te genezen gaat Damiaan Denys ver. Deep Brain Stimulation / Diepe hersenstimulatie maakt het mogelijk om een mens op afstand te besturen en hem/haar te helpen dwangstoornissen onder controle te krijgen.

Wat Damiaan Denys nu doet, gaat terug op de experimenten die José Delgado vijftig jaar geleden geleden deed met stieren (zie: Brave Bulls). ‘Delgado toont aan dat hij agressie bij stieren kan beteugelen door de hersenen te manipuleren.’

‘De toepassing van Deep Brain Stimulation in de neuropsychiatrie is relatief nieuw, maar de methode wordt al langer gebruikt om de Ziekte van Parkinson te bestrijden of neurologische aandoeningen te behandelen.

Van de drie- tot vierhonderd patiënten die jaarlijks op deze manier behandeld worden, neemt het AMC er 75 voor zijn rekening. Om in aanmerking te komen moet voldaan worden aan twee criteria. Er moet sprake zijn van ernstig lijden en de patiënt moet alle bestaande handelingen ondergaan hebben, zonder dat dit een positief resultaat had.

—

Hoe Deep Brain Stimulation werkt was te zien in een aflevering van BBC Horizon voor de gelegenheid door de redactie van Zomergasten gekozen. De beelden – een jonge vrouw worstelt met het bovenmatig aandacht  besteden aan haar uiterlijk – nodigen Damiaan Denys uit om de methode en zijn grenzen toe te lichten.

Damiaan Denys is niet zo geïnteresseerd in hoe angststoornissen ontstaan, ‘wat mij interesseert is wat er gebeurt in de hersenen. Het gaat bij het behandelen niet om het waarom.’

‘Bij angststoornissen gaan hersenen gewoon hun gang. Mensen met angststoornissen zijn mensen die hun brein zijn, de geest heeft nergens vat op. Maar je kunt je brein niet zijn, dat is onleefbaar.’

Ook al verkeert Deep Brain Stimulation in de innovatieve fase en is de behandeling zelf niet al te gevaarlijk (maar nog wel kostbaar), wat Deep Brain Stimulation zoal vermag, noodzaakt artsen tot nadenken. ‘Dat mensen op afstand bestuurd kunnen worden, voelt niet alleen voor de mensen zelf, maar ook voor de behandelende artsen raar.’

Essentiëler is dat de methode ethische dilemma’s oproept. ‘Ik heb een patiënt die door de behandeling heel blij werd, maar waarbij de klachten niet verdwenen waren. De vraag is: wat doe je dan? Ik heb de behandeling stopgezet. Ons doel is niet mensen gelukkig maken. Je voert geneeskundige handelingen uit vanuit een bepaalde doelstelling, en dat is mensen gezond(er) maken. In feite ging het hier om een medische fout die in het voordeel van de patiënt uitpakte.’

‘Lijden hoort bij het menselijk leven. Ik kan me niet voorstellen dat je productief en creatief kunt zijn zonder te lijden. Dat is niet alleen een romantisch, maar ook een heel reëel beeld.’

De mens
Damiaan Denys vindt de mens zoals hij is goed genoeg. Blijkt als hij het over de Voight-Kampff-test heeft waaraan Leon Kowalski door de Blade Runner Mr. Holden wordt onderworpen.

‘Als we over de mens nadenken, gaat het over de mens verbeteren, het overstijgen van het menselijke. Maar hier wordt gezocht naar onvolkomenheden.’

‘Ik ben tegenstander van human inhancement (het kunstmatig verbeteren van de mens). Onvolmaaktheid hoort bij de mens. Ik zie het nut niet van het (kortstondig) veranderen van de capaciteiten van de mens, terwijl in essentie niets verandert aan de zin van het leven.’

‘Wat ik wil doen is mensen helpen, door een disfunctie op te heffen. Ik wil een ziekelijk tekort opheffen, zodat mijn patiënten juist als mens kunnen leven. Behandeling: ja. Verbetering: nee.’

Het stoort Denys dat de medische mogelijkheden meestal voor de ethische discussie uit gaan.

—

‘Verbetering leidt tot ridicule situaties’, betoogt Damiaan Denys, waarna hij laat zien wat er met Britse militairen gebeurde nadat ze LSD toegediend kregen. ‘Die militairen kregen drugs om ze beter te laten functioneren, het effect is tegengesteld.’

‘Het hele concept oorlog wordt lachwekkend.’

—

Oorlog is het ook in Apocalyps Now. Toen Denys de film als jongetje zag, was hij onder de indruk van het idee dat je als mens in een oorlog de ultieme vrijheid kunt bereiken. Maar later zag hij in dat je de ultieme vrijheid niet kunt bereiken zonder te ontmenselijken.

Meer dan over de Vietnamoorlog op zich gaat de film volgens Damiaan Denys over wat er van een mens overblijft als de beschaving eraf gepeld wordt (want dat is wat zichtbaar wordt naarmate de rivier verder afgevaren wordt). Ultieme vrijheid gaat gepaard met ultieme chaos. Het leven zit vol inconsequenties.’

‘Er zitten grenzen aan de vrijheid. Het is beter om de eigen vrijheid in te perken, dan door een ander grenzen opgelegd te krijgen, maar dat vermogen wordt minder naarmate het aantal grenzen dat opgelegd wordt toeneemt.’

—

‘Wij zijn als mens niet vrij. Als we vrij zijn komen we in een tragedie terecht’, stelt Denys aan de hand van een fragment uit Manon des Sources waarin een grootvader vlak voordat hij gaat sterven aan de vrouw die zijn kleindochter is openheid van zaken geeft.

‘De film van Claude Berri naar een boek van Marcel Pagnol volgt het grondpatroon van een Griekse tragedie. De protagonist wil ten koste van alles iets vermijden, en bewerkstelligt het daardoor juist.’

De mens Denys
Zelf gebruikte Damiaan Denys nooit iets. ‘Ik vind mijn leven al interessant genoeg zonder drugs. Dat is geen saai, maar een moedig antwoord. Ik ben er niet voor om er nog meer uit te halen. Het leven is al ingewikkeld genoeg.’

—

Dat hij volgens zijn vrouw – die huisarts is – hypochondrische neigingen heeft, weerspreekt Denis: ‘Het is als man heel moeilijk om thuis erkenning te krijgen voor lichamelijke klachten. Daarom moet ik wel steeds ernstiger aandoeningen verzinnen.’

—

Hij zegt niet bang aangelegd te zijn. Al is hij vanwege de mogelijkheid dat zich Kafkaëske situaties voordoen wel bang voor ambtenaren, voor abstracte systemen.

En hij houdt er niet zo van om alles op te moeten schrijven. ‘Dat heeft iets definitiefs, daar deins ik voor terug. Ik praat liever.’

—

Dat praten, doet hij onder andere in het theater, waar hij zijn angstmonoloog speelt. ‘In het theater kan ik een waarheid kwijt die ik in de wetenschap niet kwijt kan. In het theater heb ik de vrijheid om te zeggen wat ik wil, zonder dat het voldoet aan wetenschappelijke eisen. Zonder dat het door collega’s adequaat gevonden hoeft te worden.’

In het theater kan Damiaan Denys impliciet zijn.

Dankbaar
Als Leonard Cohen in het bijzijn van de koning en de koningin van Spanje de Premie Principe de Asturisch-prijs voor de literatuur in ontvangst neemt lijkt hij verre van impliciet. In zijn dankwoord zegt hij veel, zo niet alles te danken te hebben aan een Spaanse gitarist die hem de zes akkoorden bijbracht die kenmerkend zijn voor zijn werk. Maar eigenlijk vertelt hij een heel ander verhaal.

Om dat verhaal gaat het Damiaan Denys niet, al wijdt hij wel woorden aan de manier waarop Leonard Cohen het vertelt: ‘Die spanning. Wat gaat hij vertellen. Mooi dat een dergelijk verhaal – het zijn alleen maar woorden – ons nog steeds aanspreekt.
We moeten verhalen maken, opbouwen. We zijn betekenisbehoeftige wezens. We weten niet in welke richting we moeten denken.’

Het gaat Denys om Cohens dankbaarheid. ‘Het mooiste is die dankbaarheid.’

‘Waarom leef je eigenlijk? Wat drijft mij elke dag. Die dankbaarheid. Dat ik dit leven mag leiden. Dat ik leef. Als je beseft dat je maar een stukje van een groter geheel bent, is het makkelijker om jezelf te relativeren.’